SEA 2.0 – weiterentwickelt und verbessert (2)

Die Funktionen von SEA 2.0 sollen nun anhand eines Beispielunfalls beschrieben werden. Dieser stammt aus Gerhard Salzmanns Masterthesis (2011) und wurde mit seinem Einverständnis für Schulungszwecke adaptiert.

Beispiel: Fremdfirmentätigkeit im Baubereich – ungesicherte Höhenarbeiten

Zunächst wird das Ereignis in eigenen Worten in einem freien Textfeld beschrieben oder aus einem bereits angefertigten Protokoll hineinkopiert. Dabei sollte auf Zeiten und Personenangaben geachtet werden. In den Downloadbereich können Dateien der Unfalldokumentation, wie Protokolle, Fotos, Videos, Hallenpläne etc., hochgeladen werden.

Am 30. 9. 2010 wurde der neue Teil der Halle für die Produktion und den Güterverkehr freigegeben. Die Freigabe erfolgte mündlich durch den internen Projektleiter des Zubaus an die Mitarbeiter in der Produktion. Anschließend begannen die Mitarbeiter mit dem Einrichten der Halle und dem Produktionsstart.

Am 6. 10. um 9:00 Uhr erfolgte die Übergabe und Beauftragung der Baumängelliste vom internen Projektleiter – nun Auftraggeber – an den zuständigen Bauleiter der Baufirma – Auftragnehmer und damit Fremdfirma. Der Auftrag lautete, die Baumängelliste innerhalb von drei Wochen abzuarbeiten. Ein Teilauftrag aus der Baumängelliste war das Entfernen der Holzschalung an den Kranbahnen in 8 m Höhe im neuen Hallenteil. Der Auftrag wurde vom Auftragnehmer (Bauleiter) im Büro vom Auftraggeber (internen Projektleiter) entgegengenommen. 

Am 20. 10. 2010 um 7:30 Uhr wurde der Teilauftrag zum Entfernen der Holzschalung an den Kranbahnen kurzfristig und mündlich an einen Bauarbeiter der Baufirma übergeben. Der Bauarbeiter erhielt den Auftrag vom Bauleiter am Standort der externen Baufirma. Am 20. 10. 2010 um 8:00 Uhr fuhr der Bauarbeiter mit dem Minibus direkt vor den neuen Hallenanbau. Er hatte Leitern und Schaltafeln für den Auftrag geladen. Es fand keine Anmeldung am Empfang beim Firmeneingang statt. Am 20. 10. 2010 um 8:00 Uhr war P1 in anderen Abteilungen mit anderen Auftragnehmern beschäftigt. Um 8:30 Uhr betrat der Bauarbeiter durch die geöffnete Türe die Halle mit Leiter und Schaltafeln. Die Außentür wurde durch einen Holzkeil offen gehalten.

Am 20. 10. 2010 um 8:45 Uhr wurde die Leiter vom Bauarbeiter gegen die Kranbahn gelehnt. Um auf den Kranbahnen eine Plattform für einen Sitzplatz zu bauen, nahm P3 eine Schaltafel über die Leiter bis zu den Kranbahnen mit. Die lose und quer gelegten Schaltafeln sollten die Arbeit erleichtern bzw. ermöglichen. Ein Gabelstaplerfahrer aus der Produktion fuhr zu diesem Zeitpunkt, um 8:45 Uhr, in die Halle und sah den Bauarbeiter auf der Leiter. Er sah, dass der Bauarbeiter nur mit Schwierigkeiten die Schaltafeln über die Leiter auf die Kranbahnen heben konnte und beschloss zu helfen. Der Gabelstaplerfahrer half, die Tafeln über die Leiter auf die Kranbahn zu heben. 

Der Sicherheitstechniker betrat die Halle um 9:10 Uhr, bemerkte den Prozess und stoppte alle Arbeiten.

Dieser erste Text („Ursprungstext“) (siehe Abb. 1) bleibt die ganze Analyse hindurch verfügbar. Ein Anweisungstext (siehe Abb. 1) für die Ausführung der Funktionen („Gehen Sie bitte folgendermaßen vor“) kann ebenfalls aus- und bei Bedarf wieder eingeblendet werden. Zu jeder Zeit ist es möglich, die SEA-Arbeitsdatei aktiv auf dem eigenen Rechner in den persönlichen Dateien zwischenzuspeichern, eine automatische Speicherung erfolgt aus Datenschutzgründen nicht.

In weiterer Folge fordert SEA dazu auf, Ereignisbausteine zu bilden. Als Erstes ist jener für die Analyse auszuwählen, der den Ereigniseintritt (Unfallzeitpunkt) enthält. Im vorliegenden Beispiel wurden die Ereignisse am 20. 10. 2010 zu einem eigenen Ereignisbaustein zusammengefasst. Ausgehend vom Text des gewählten Bausteins (20. 10. 2010) leitet SEA an, bei der Ereigniserfassung (Was ist passiert?) systematisch einen Perspektivenwechsel zwischen den Komponenten Tätigkeit (1), Aufgabe (2), Auftragserteilung (3), Auftragserledigung/Rückmeldung (4), Kommunikation (5), Technisches System (6), Umgebung (7) und Situation (8) vorzunehmen. Jede Nummer steht für eine Komponente (siehe Abb. 1). 

Dabei wird gleichzeitig überprüft, ob alle Informationen im Text vollständig erfasst sind. SEA unterstützt durch komponentenspezifische Fragen. Fehlende Informationen können durch Interviews mit Beteiligten, durch die im Downloadbereich gespeicherten Unterlagen zur Unfalldokumentation oder aus anderen Ereignisbausteinen gewonnen und im Text ergänzt werden. Die Zuordnung der passenden Information zur angezeigten Komponente erfolgt einfach durch Anklicken. Die Textstelle ist sodann gelb hinterlegt, fertig bearbeitete Komponenten erkennt man daran, dass sie von rot auf grün schalten (siehe Abb. 1). 

Wurden alle Komponenten (1–8) auf fehlende Informationen zum Ereignis überprüft, kann zum Abschluss der IST-Erhebung die Strukturierung des Ereignisablaufes in einem Ablaufmodell generiert werden. Abb. 2 zeigt einen Ausschnitt aus dem Beispiel „Ungesicherte Höhenarbeiten“. Es konnten fünf Personen – der interne Projektleiter, Bauleiter, Bauarbeiter, Staplerfahrer und die Sicherheitsfachkraft – als Beteiligte identifiziert werden.

Nachdem die Situation ausreichend beschrieben wurde, beginnt die Ursachenfindung (Warum ist es passiert?) mit der Abweichungsanalyse. Die gelb hinterlegten Textstellen können nun pro Komponente (1 bis 8) hintereinander aufgerufen werden. Die Überprüfung des SOLL-Standes zum Arbeitshandeln, der Arbeitsorganisation und der Technik erfolgt anhand eines normativen, regelkonformen oder idealtypischen Ablaufes. Über die neue Suchfunktionalität siehe Teil 1. 

SEA unterstützt mit komponentenspezifischen Fragen zum SOLL-Zustand. Diese betreffen die einwandfreie Ausführung/Bedienung (1 Tätigkeit), den fachgemäßen Arbeitsablauf (2 Aufgabe), die richtige Beauftragung durch Mensch oder Technik (3 Auftragserteilung), die am Ergebnis gemessene richtige Erledigung oder Rückmeldung (4 Auftragserledigung), einen den Befugnissen entsprechenden korrekten Informationsfluss (5 Kommunikation), das passende und einwandfreie Arbeitsmittel (6 Technik), die ordnungsgemäßen baulichen oder örtlichen Umgebungsbedingungen (7 Umgebung) und die organisatorischen und situativen Faktoren (8 Situation). 

Ist eine Abweichung des IST-Standes vom SOLL-Stand festzustellen, öffnet sich ein Textfeld, in das der festgestellte Unterschied eingetragen werden kann.

Den Abschluss der Aufnahme der Divergenzen bildet eine Zusammenfassung jener Ereignisse, die nicht optimal oder regelkonform gelaufen sind. Abb. 3 zeigt einen Ausschnitt aus dem Beispiel „Ungesicherte Höhenarbeiten“. Die Spalte rechts zeigt die festgestellten Abweichungen des IST-Zustands zum SOLL-Zustand, K in Kombination mit der Zahl gibt jeweils die Komponente an.

Der nächste Schritt in der Ursachen-orientierten Analyse ist die Überprüfung jener technischen und organisatorischen Vorbedingungen, die ein sicheres Handeln braucht. Alle abweichenden Elemente werden als gelb hinterlegte Textstellen in chronologischer Reihenfolge präsentiert. Den spezifischen Komponenten des Arbeitssystems zugeordnete ergonomische und kognitionspsychologische Themen werden nun mittels Zeichnungen abgefragt. Die Antwort erfolgt mittels Anklicken des zutreffenden Bildes.

Die gebrauchstaugliche Aufbereitung in Bildern ermöglicht es, viele Themen in kurzer Zeit zu bearbeiten. Beispiel: Am 20. 10. 2010 um 7:30 Uhr wurde der Teilauftrag zum Entfernen der Holzschalung an den Kranbahnen kurzfristig und mündlich an einen Bauarbeiter der Baufirma übergeben: Aufgrund der fehlenden Koordination war der Auftrag für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Produktion nicht vorhersehbar (siehe Abb. 4).

Oft genug unbemerkt und nicht dokumentiert greift der Mensch erfolgreich in das Geschehen ein. SEA bietet die Möglichkeit, dies festzuhalten, indem die Tätigkeit zum Ereigniseintritt nochmals präsentiert wird. SEA fragt nun danach, ob das Eingreifen eine sitationsverbessernde Maßnahme war oder ob das Eingreifen fehlerhaft war.

War das Eingreifen fehlerhaft, unterstützt SEA bei der Feststellung der Fehlerart, da abhängig von der Art des Fehlers eine jeweils andere Maßnahme sinnvoll ist. Im Beispiel „Ungesicherte Höhenarbeiten“ entschied Gerhard Salzmann, dass es sich um einen Fehler aus der Situation handelt, da der Bauarbeiter unzulängliche Arbeitsmittel zur Verfügung hatte, keine Kontaktperson im Betrieb zur Verfügung stand und die ProduktionsmitarbeiterInnen nicht über die ungeplanten Bautätigkeiten informiert waren.

Den Abschluss bildet eine automatisch generierte Ergebnisliste mit den festgestellten Abweichungen (vgl. Abb. 3), mit fehlerauslösenden Faktoren (PSF) und der Art des Fehlers.

Die Liste ist Ausgangsbasis für das Analyseteam, um die Faktoren zu bewerten, zu gewichten und zu priorisieren.

Für die Zuordnung der Liste zu allgemeinen Ursachen stehen in der Version 2 vorgegebene Ursachenkategorien zur Verfügung (Abhängigkeitsanalyse siehe Teil 1). 

ZUGANG 

Der Zugang zu SEA 2.0. ist für die Betriebe kostenlos.

Weitere Informationen: www.eval.at/SEA

LITERATUR

• [1] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 3. Entwurf. (August 2010). Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur Ereignisanalyse.
• [2] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 1 (2015). Menschliche Zuverlässigkeit – Ergonomische Forderungen und Methoden der Bewertung.
• [3] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 2 (2017). Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur quantitativen Bewertung menschlicher Zuverlässigkeit.
• [4] Rothmeier-Kubinecz, S. (2010). Der Faktor Mensch im Unfallgeschehen. Sichere Arbeit, Heft 4. Wien; S. 28–33. 
• [5] Salzmann G. (2011). Menschliche Zuverlässigkeit: Verein deutscher Ingenieure (VDI) 4006 in der Arbeitssicherheit. Beschreibung der praktischen Umsetzung der Richtlinie VDI 4006/3 in einem aluminiumverarbeitenden Unternehmen, Donau-Universität Krems: Fakultät für Wirtschaft und Recht – Fachbereich Sicherheit. Master Thesis.
• [6] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 3 (2013). Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur Ereignisanalyse.
• [7] Rothmeier-Kubinecz, S., Rauch J. (2014). Ereignisanalyse. Der Mensch ist nicht an allem schuld. Sichere Arbeit, Ausgabe 3. Wien; S.11–15. 
• [8] Reason, J. (1994). Menschliches Versagen. Psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien. Heidelberg: Spektrum, Akad. Verlag.
• [9] Hollnagel, E. (2019). What Happens When Something Happens – and What Happens When “Nothing” Happens? 10th International Conference on the Prevention of Accidents at Work – the Future of Safety in a Digitalized World: WOS 24.9.2019 Vienna.

INTERNET:

• Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA (auva.at)
• Arbeitsinspektion (arbeitsinspektion.gv.at)
• Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz EU-OSHA (osha.europa.eu)

Zusammenfassung

Das webbasierte Tool SEA (Systematische Ereignisanalyse mit Risikobewertung) verfügt in der neuen Version 2.0 über eine Abhängigkeitsanalyse, eine neue Suchfunktionalität und einen erleichterten Zugang durch Video-Tutorial. Anhand eines Beispiels wird die Funktionsweise der Software erläutert.