Schutz vor chirurgischen Rauchgasen

Noch vor wenigen Jahren war die Absaugung von chirurgischen Rauchgasen in den meisten Spitälern kein Thema. „Aus meiner eigenen Zeit im Spital weiß ich, dass chirurgische Rauchgase damals hauptsächlich als unangenehm betrachtet worden sind. Neben der Sichtbeeinträchtigung im Operationsfeld für die Operateurin bzw. den Operateur hat man insbesondere die Geruchsbelästigung als störend empfunden. Eine tatsächliche Gesundheitsgefahr ist jedoch nicht gesehen worden“, erinnert sich Dr. Gilbert Engin-Deniz, Arbeitsmediziner der AUVA-Landesstelle Wien.

Chirurgischer Rauch entsteht bei Verfahren, bei denen man durch Hitzeeinwirkung oder Ultraschall Gewebe schonend zertrennt bzw. verschorft oder Blutungen stillt, etwa bei Arbeiten mit elektrochirurgischen Geräten wie Elektrokautern, Lasern und Ultraschallskalpellen. Die Rauchgase können infektiöse Bakterien oder Viren, anorganische Schadstoffe wie Schwefel- oder Stickstoffoxide und organische Verbindungen enthalten, darunter krebserzeugende Substanzen wie Formaldehyd, Benzol und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK).

Betrachtet man ausschließlich die unmittelbaren Auswirkungen der Rauchgase, scheint das Risiko laut Engin-Deniz eher gering: „Neben der Reizung von Augen und Atemwegen besteht auch die Gefahr einer Infektion. Obwohl bereits zahlreiche Virenbestandteile in chirurgischen Rauchgasen gefunden worden sind, ist die Ansteckungsgefahr aber nicht sehr hoch. Eine Ausnahme stellt die elektrochirurgische Behandlung von Feigwarzen dar, in denen HPV-Viren in großer Anzahl vorhanden sind, tierexperimentell hat man bereits Infektionen nachgewiesen.“ Die größere Unbekannte als die akuten Auswirkungen sind jedoch die langfristigen Folgen durch chirurgische Rauchgase.

Jahrzehntelange Exposition

Abgesehen von dem Risiko einer unmittelbaren Erkrankung durch Viren oder Bakterien kann auch eine lange andauernde Belastung durch chirurgische Rauchgase zu Gesundheitsschäden führen. „Hier geht es vor allem um krebserzeugende Stoffe wie verschiedene Pyrolyseprodukte, die in chirurgischen Rauchgasen enthalten sind. Entscheidend für die Erhöhung des Krebsrisikos sind die Expositionshöhe und die Expositionsdauer, also: Wie viel chirurgische Rauchgase werden eingeatmet? Wie lange, wie viele Jahre, dauert diese Belastung an?“, erklärt Engin-Deniz.

Neben Expositionshöhe und -dauer gibt es weitere Faktoren, von denen das Ausmaß der Belastung abhängt: das chirurgische Verfahren, technische Schutzmaßnahmen wie die raumlufttechnische Anlage und die direkte Rauchgasabsaugung, Arbeitsorganisation, Erfahrungs- und Wissensstand des Personals sowie das zu behandelnde Gewebe. Wie hoch die Exposition in einer konkreten Situation ist, lässt sich nicht genau beziffern, da Schadstoffmessungen im Operationssaal aufgrund der hohen Anforderungen an Hygiene und Patientensicherheit nicht durchgeführt werden. Abhängig von der Summe der Belastungen steigt bei Chirurginnen und Chirurgen sowie beim OP-Personal die Wahrscheinlichkeit, Krebserkrankungen von Atemwegen oder Lunge zu entwickeln. Bricht die Krankheit erst nach Jahrzehnten aus, etwa im Pensionsalter, werde ein Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit jedoch oft nicht erkannt, so Engin-Deniz: „Einer der Gründe für den AUVA-Präventionsschwerpunkt ‚Gib Acht, Krebsgefahr!‘ war die Studie des finnischen Wissenschafters Jukka Takala, in welcher für Österreich zirka 1.900 zusätzliche Krebserkrankungen durch berufliche Belastungen postuliert worden sind.“

Unterschätzte Gefahr

Diese würden jedoch nicht nur durch bereits bekannte, sehr potente Kanzerogene wie Asbest oder Benzol verursacht, so Engin-Deniz weiter, sondern auch durch eine langjährige, vergleichsweise geringe Exposition gegenüber oft nicht so einfach zu identifizierenden Belastungen. Erschwerend kommt dazu, dass Krebs meist multifaktoriell bedingt ist; so erhöht beispielsweise Rauchen das Risiko für Lungenkrebs und andere Krebsarten deutlich. Besteht der Verdacht, dass jemand durch chirurgischen Rauch an Krebs erkrankt ist, lassen sich die Kriterien für eine Anerkennung als Berufskrankheit daher nur schwer erfüllen.

Gerade bei Arbeitsstoffen, die nicht zugekauft werden, sondern erst bei der Arbeit entstehen, ist oft nicht bekannt, dass sie krebserzeugend sind. Da diese meist erst nach langer Zeit zu Gesundheitsschäden führen, werden die Gefahren leicht unterschätzt und mögliche Schutzmaßnahmen daher oft nicht umgesetzt. Das neue Merkblatt der AUVA M.plus 340.8 „Krebserzeugende Arbeitsstoffe in chirurgischen Rauchgasen“ soll dazu beitragen, durch Information und Sensibilisierung ein Umdenken zu bewirken.

Als Beispiel für eine gelungene Bewusstseinsbildung zu einem der relevantesten Karzinogene im Gesundheitsbereich nennt Engin-Deniz ionisierende Strahlen – der Strahlenschutz wird seit Jahrzehnten kontinuierlich verbessert. Bei Formaldehyd und Zytostatika, in Krankenhäusern ebenfalls häufig vorkommende krebserzeugende Arbeitsstoffe, zeige die im Rahmen des AUVA-Präventionsschwerpunkts zu krebserzeugenden Arbeitsstoffen vermittelte Information bereits Wirkung. Allerdings seien, ebenso wie bei chirurgischen Rauchgasen, die technisch möglichen Maßnahmen noch nicht ausgeschöpft.

Substitution

Auch wenn für chirurgische Rauchgase – wie für alle gefährlichen Arbeitsstoffe – das STOP-Prinzip (Substitution ist technischen, organisatorischen und persönlichen Schutzmaßnahmen vorzuziehen) gilt, stehen hier die technischen Maßnahmen im Vordergrund. Schließlich ist eine Substitution (der Ersatz) durch die Wahl einer alternativen Operationstechnik, die weniger gefährliche Arbeitsstoffe produziert, nur bedingt möglich. „Man kann der Chirurgin bzw. dem Chirurgen nicht vorschreiben, welches Verfahren angewendet wird, es muss am besten und sichersten für die Patientinnen und Patienten zum gewünschten Ergebnis führen. Entscheidend ist eine optimale Versorgung zu jedem Zeitpunkt der Operation“, so Engin-Deniz.

Technische Maßnahmen

Auch für technische Maßnahmen gilt, dass sie Schutz vor chirurgischen Rauchgasen bieten müssen, aber die Chirurgin bzw. den Chirurgen nicht bei der Arbeit behindern dürfen. Die für medizinische Behandlungsräume vorgeschriebene technische Raumlüftung alleine reicht nicht aus, da sie die Rauchgase nicht an der Entstehungsstelle erfasst. Dafür sind mobile Rauchgasabsaugungen erforderlich, die sowohl für die Laserchirurgie als auch für die Elektrochirurgie angeboten werden. Diese Systeme bestehen aus drei Komponenten: dem Diathermiegerät zur Stromerzeugung, der Absaugung und dem Handstück.

Für die Absaugung stehen einerseits Absaugaufsätze für bestehende Handstücke, andererseits Handstücke mit integrierter Absaugung zur Verfügung. Aufsätze, die auf die bestehenden Handstücke geklemmt werden, sind die kostengünstigere Variante. Dabei handelt es sich um Einmalprodukte, da die Sterilisation aufgrund der Schlauchlänge problematisch wäre. Diese Aufsätze müssen extra angebracht werden, was die Handhabung durch das Gewicht und den zusätzlichen Schlauch unter Umständen erschwert.

Entscheidet man sich für Handstücke mit integrierter Absaugung, kann man zwischen verschiedenen Ausführungen wählen. Wie leicht sich ein Gerät handhaben lässt, hängt von mehreren Kriterien ab: Flexibles Arbeiten ist möglich, wenn am Handstück wenig Zug aufgebaut wird, z. B. durch ein 360-Grad-Gelenk an der Anschlussstelle des Handstücks. Wird mit dem Ausziehen der Elektrode automatisch auch die Absaugung verlängert, muss diese nicht extra nachgestellt werden. Austauschbare Elektroden erlauben einen Wechsel zwischen verschiedenen Elektrodengrößen.

In gewissen Situationen können die chirurgischen Rauchgase mit der Absaugung auf dem Handstück nicht erfasst werden. Ist das der Fall, muss man eine eigene Erfassungseinrichtung zur Punktabsaugung verwenden. Bei endoskopischen Eingriffen ist das Absaugen von Rauch aus Körperhöhlen, der die Sicht im Operationsfeld massiv beeinflusst, technisch aufwendiger. Bei kleinen Eingriffen mit wenig Rauchentwicklung kann als einfache Variante ein Filter an den Trokarausgang angeschlossen werden.

Engin-Deniz betont, dass es kein für alle Anwenderinnen und Anwender und alle Situationen ideales System gibt: „Man sollte die Chirurginnen und Chirurgen bei der Einführung eines Absaugsystems mitreden und sie unterschiedliche Modelle ausprobieren lassen. Bei chirurgischen Werkzeugen wie Skalpellen oder Pinzetten entscheiden auch die Operateurinnen und Operateure, welche Variante sie bevorzugen. Das sollte bei der Absaugung genauso sein.“

Durch den Dialog wird es leichter, die Akzeptanz für die mobile Absaugung zu erhöhen – in manchen Spitälern hat man eine Absaugvorrichtung angeschafft, die dann nicht oder zumindest nicht von allen Chirurginnen und Chirurgen verwendet wurde. Entscheidend ist laut Engin-Deniz die Sensibilisierung für die Notwendigkeit einer Absaugung und die Zusammenarbeit von Präventivfachkräften mit den operierenden Chirurginnen und Chirurgen.

Organisatorische Maßnahmen und PSA

Als organisatorische Maßnahme wird empfohlen, die im OP anwesenden Personen auf die unbedingt notwendige Anzahl zu beschränken, was in der Regel ohnehin der Fall ist. Die in Operationseinheiten Beschäftigten können sich am besten vor chirurgischen Rauchgasen schützen, wenn sie über die Entstehungsmechanismen des Rauchs sowie die dadurch bestehenden Gefährdungen informiert und in den entsprechenden Schutzmaßnahmen unterwiesen sind.

Gibt es eine mobile Rauchgasabsaugung und ausreichende Raumlüftung, besteht aus Sicht des ArbeitnehmerInnenschutzes keine Notwendigkeit, zusätzlich eine persönliche Schutzausrüstung (PSA) zu verwenden. „Wenn die chirurgischen Rauchgase an der Entstehungsstelle abgesaugt werden, braucht man keine PSA. Wenn nicht, muss man bei krebserzeugenden Arbeitsstoffen eine FFP3-Halbmaske tragen, allerdings ohne Ausatemventil – das ist im OP nicht erlaubt“, so Engin-Deniz. Die im Operationssaal verwendeten medizinischen Gesichtsmasken bieten hingegen keinen ausreichenden Schutz gegenüber chirurgischen Rauchgasen.

Vorzeigebetrieb LKH Hall

Zu der Erkenntnis, dass OP-Masken und Raumluftabsaugung nicht genügen, um die Operateurin bzw. den Operateur vor chirurgischen Rauchgasen zu schützen, kam auch Wolfgang Isser, diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger sowie OP-Pflegeleitung-Stellvertreter im allgemeinen öffentlichen Landeskrankenhaus Hall in Tirol. Seine schriftliche Abschlussarbeit im Rahmen der Ausbildung für das basale und mittlere Pflegemanagement mit dem Titel „Gefahrenpotenzial chirurgischer Rauch“ gab 2015 den Anstoß zur Anschaffung einer mobilen Absaugung.

Bei der Präsentation seiner Arbeit im LKH Hall stellte Isser die Gefahren durch chirurgische Rauchgase und die Schutzmöglichkeit durch eine entsprechende Absaugung dar. Die Reaktion der Verantwortlichen war eindeutig, so Isser: „Wir müssen etwas tun, weil wir keine ausreichenden Schutzvorrichtungen haben.“ Unterstützung kam auch von Verwaltungsdirektor DDr. Wolfgang Markl, der die für die Investition erforderlichen Finanzmittel freigab, woraufhin von mehreren Firmen als Leihgeräte zur Verfügung gestellte Rauchgasabsaugungen getestet wurden.

Das wesentlichste Kriterium für das LKH Hall war die Kompatibilität, um auch Schläuche anderer Hersteller anschließen zu können. Als wichtig erachtet wurden auch ein gutes Preis-Leistungs-Verhältnis, einfaches Handling, Langlebigkeit des Filters, eine möglichst lange Betriebszeit sowie eine geringe Geräuschentwicklung. Bei dem zu Jahresbeginn 2016 angeschafften Modell handelte es sich um eine aufsteckbare Absaugung, die die Anforderungen erfüllte, aber nicht von allen Anwenderinnen und Anwendern mit Begeisterung angenommen wurde.

Gestiegene Akzeptanz

„Die Primarii der unterschiedlichen Fachrichtungen waren dafür, Absaugungen zu verwenden. Aber einige Ärztinnen und Ärzte haben gemeint: ‚Die Geräte sind unhandlich. Bisher haben wir sie ja auch nicht gebraucht‘“, beschreibt Isser die anfängliche Zurückhaltung. Mit der Umstellung von aufsteckbaren Absaugungen auf die handlicheren All-in-one-Handgriffe stieg die Akzeptanz. Auch mit der Leistung des Produkts seien die Chirurginnen und Chirurgen zufrieden: „Der Rauch wird direkt am Entstehungsort innerhalb von fünf Zentimetern abgesaugt, die Luft über spezielle Filter gereinigt. Die Umgebung ist nicht kontaminiert.“

Zuerst wurden drei Operationssäle mit einer Absaugung ausgestattet, dann die beiden übrigen. Mit der Übersiedlung des LKH Hall in ein neues Gebäude kam ein sechster OP dazu, der ebenfalls eine Rauchgasabsaugung erhielt. Mittlerweile wollen selbst die ursprünglich skeptischen Ärztinnen und Ärzte die Rauchgasabsaugung nicht mehr missen; das LKH Hall hat sich zum Vorzeigebetrieb in Bezug auf den Schutz vor chirurgischen Rauchgasen entwickelt. Isser gibt nun anderen Anwenderinnen und Anwendern Tipps, so hat er z. B. 2018 bei der AUVA-Veranstaltung „Gefährliche Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen“ einen Vortrag gehalten.

Empfehlungen der KAGes

Eine Veranstaltung war auch der Auslöser dafür, dass man sich im Rahmen der Steiermärkischen Krankenanstaltengesellschaft m.b.H. (KAGes) mit chirurgischen Rauchgasen auseinandersetzte. „Beim Forum Prävention 2013 der AUVA gab es einen Vortrag zum Thema ‚Chirurgische Rauchgase – Gefährdungen und Schutzmaßnahmen‘. Daraufhin ist KAGes-intern eine Arbeitsgruppe gebildet worden, die in Abstimmung mit der AUVA Empfehlungen für Präventivmaßnahmen ausgearbeitet hat“, schildert Sicherheitsfachkraft Benjamin Kiefer vom Technischen Arbeitnehmerschutz des LKH Univ.-Klinikum Graz, der Zentralkrankenanstalt für die Steiermark.

Da mit gesundheitsschädigenden Auswirkungen auf das OP-Personal zu rechnen sei, müssten wirksame präventive Maßnahmen getroffen werden, stellten die Expertinnen und Experten der Arbeitsgruppe fest. Sie sahen das größte Risiko bei Anwendungen an der Körperoberfläche; bei endoskopischen Eingriffen in Körperhöhlen stelle die Sichtbeeinträchtigung durch die Rauchgase das größte Problem dar. Die Arbeitsgruppe empfahl, bei allen Behandlungen, bei denen chirurgischer Rauch entsteht, unabhängig von der Rauchmenge eine direkte Absaugung zu verwenden, damit die Dämpfe, Gase und Partikel nicht bis in den Atembereich der exponierten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gelangen.

Auf der Grundlage dieser Empfehlungen sollten alle KAGes-Krankenhäuser mit mobilen Rauchgasabsaugungen ausgestattet werden. Für jeden Operationssaal, Eingriffsraum und Ambulanzraum, in dem mit elektro- oder ultraschallchirurgischen Geräten gearbeitet wird, ist ein eigenes Absauggerät vorzusehen. Die ersten Rauchgasabsaugungen wurden bereits 2013 im Landeskrankenhaus Deutschlandsberg getestet. Auch die Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe im LKH Univ. Klinikum Graz zählte zu den Vorreitern innerhalb der KAGes.

Vorreiter LKH-Univ. Klinikum Graz

Damit bei der Anschaffung der mobilen Absaugeinrichtungen die richtige Wahl getroffen wird, erarbeiteten die Präventivfachkräfte im LKH Univ. Klinikum Graz eine Reihe von Sicherheitsmerkmalen, die die Geräte aufweisen sollten. „Die chirurgischen Rauchgase müssen direkt an der Entstehungsstelle erfasst werden. Das Absauggerät hat eine angemessene Absaugleistung im Betriebszustand zu gewährleisten und den Großteil der Schadstoffe zurückzuhalten. Wichtig ist auch die ergonomisch ideale Länge bzw. Form von Schlauch und Absaugdüse“, nennt Kiefer einige der zentralen Anforderungen.

Weiters soll die Absaugung über eine schalldämpfende Einrichtung verfügen, damit keine Lärmbeeinträchtigung für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter entsteht. Es muss eine einfache, kostengünstige, regelmäßige Prüfung und Wartung gewährleistet sein. Beim Filtertausch ist neben dem einfachen Handling ein sicheres Entsorgungsprozedere für den Filter gefragt. Anhand dieser Kriterien wurden im LKH Univ. Klinikum Graz bisher 56 Stück Rauchgasabsauggeräte unterschiedlicher Hersteller für Operationssäle und Eingriffsräume angeschafft.

Die Umstellung auf chirurgische Instrumente mit Absaugung brachte auch Herausforderungen mit sich. „Die Reaktionen sind überwiegend positiv, dennoch gibt es immer wieder vereinzelt Anwenderinnen und Anwender, die direkt abgesaugte Geräte als zu klobig empfinden. Da muss noch Überzeugungsarbeit geleistet werden“, berichtet Kiefer von seinen Erfahrungen. Neben dem Handling wurden zum Teil auch die Kompatibilität, das durch die Absaugung verursachte Geräusch, die Arbeit mit unterschiedlichen Modellen und die erforderliche Einschulung als problematisch angesehen.

Überzeugungsarbeit

Um die eigenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu informieren, wie sie sich vor chirurgischem Rauch und anderen krebserzeugenden Arbeitsstoffen schützen können, wurde im Jänner 2019 im LKH Univ.-Klinikum Graz eine Veranstaltung mit dem Titel „Arbeitsplatz Krankenhaus – krebserregende Arbeitsstoffe“ abgehalten. Mehrere Expertinnen und Experten, unter anderem von der AUVA und vom Arbeitsinspektorat, hielten Fachvorträge, darüber hinaus wurden auch Good-Practice-Beispiele aus dem eigenen Haus präsentiert. „Die Veranstaltung ist sehr positiv aufgenommen worden“, freut sich Kiefer.

Bereits überzeugt ist Dr. Arvin Imamovic, der seit Oktober 2019 als Oberarzt der Klinischen Abteilung für Allgemeinchirurgie im LKH Univ.-Klinikum Graz tätig ist: „Bevor ich in dieses Krankenhaus gekommen bin, habe ich nur bei intraabdominalen Eingriffen eine Absaugung verwendet, jetzt nutze ich sie bei allen Operationen, bei denen chirurgischer Rauch entsteht. Die Absaugung erfüllt die für mich wichtigen Kriterien: Es gibt keine Geruchsbelastung mehr, die Luftqualität ist hoch und der Geräuschpegel niedrig. Aufgrund der Handlichkeit steht das integrierte Absaugsystem einer exakten chirurgischen Präparation nicht im Wege.“ Imamovic möchte abgesaugte Geräte nicht mehr missen, da er die Arbeit mit ihnen als deutlich angenehmer empfindet. 

Zusammenfassung

Bei Verfahren, bei denen man durch Hitzeeinwirkung oder Ultraschall Gewebe schonend zertrennt bzw. verschorft oder Blutungen stillt, entsteht chirurgischer Rauch, der unter anderem krebserzeugende Stoffe enthält. Die wirksamste Schutzmaßnahme ist eine Absaugung der Rauchgase direkt an der Entstehungsstelle. Zu den Vorreitern beim Einsatz der Absaugung zählen das LKH Hall in Tirol und das LKH Univ.-Klinikum Graz.