SEA 2.0 – weiterentwickelt und verbessert (1)

2008 entwickelte die Allgemeine Unfallversicherungsangsalt (AUVA) ein „Stufenmodell zur Unfallursachenanalyse“ für Beratung und Schulung in der Prävention. Dieses Modell erfüllte bereits wesentliche Anforderungen, die der Verein Deutscher Ingenieure (VDI) 2010 im Entwurf des dritten Teils der Richtlinie VDI 4006-3 formulierte [1]. Blatt 3 der Richtlinie kann als logische Fortsetzung der VDI-Richtlinie 4006, Blatt 1 und 2 aufgefasst werden und beschreibt Methoden zur Ereignisanalyse hinsichtlich menschlichen Verhaltens [2] [3]. Die VDI-Richtlinie 4006 zur menschlichen Zuverlässigkeit wurde für die Analyse und Bewertung menschlichen Handelns vorrangig im technischen Umfeld entwickelt und ist daher für Aufgabenanalysen und zur Risikobewertung im Bereich Digitalisierung und Automatisierung bestens geeignet. 2010 wurde das Stufenmodell beim Forum Prävention der AUVA vorgestellt [4].Gerhard Salzmann (2011) erprobte in seiner Masterarbeit die praktische Anwendung der Grundsätze der VDI 4006 Teil 3 (2010) auf vier unterschiedliche Beinahe-Unfälle bzw. Arbeitsunfälle in einem aluminiumverarbeitenden Unternehmen mit sehr erfreulichen Ergebnissen [5]. 

SEA 1.0: Ganzheitliche Ereignisanalyse und Risikobeurteilung

Im Jahr 2014 entwickelte die AUVA aus dem Stufenmodell ein webbasiertes Tool namens SEA 1.0 – Systematische Ereignisanalyse. SEA sollte sowohl die Grundsätze der aktuellen Richtlinie (VDI 4006, Blatt 3: Methoden zur Ereignisanalyse: August 2013) berücksichtigen, als auch für den praktischen Einsatz in Unternehmen jeder Größe und aller Branchen geeignet sein [6]. 2014 konnte SEA 1.0 beim Forum Prävention der AUVA präsentiert werden [7]. Das webbasierte Tool SEA unterstützt bei einer ganzheitlichen Ereignisanalyse von Arbeitsunfällen bzw. Beinahe-Unfällen und bei einer umfassenden Risikobewertung (risk assessment). Die mittels SEA gesammelten Informationen liefern Erkenntnisse für die Entdeckung von technischen Mängeln, von organisatorischen Schwächen oder latenten Fehlern und sie unterstützen bei der Ableitung wirksamer Maßnahmen, die das Wiederauftreten unerwünschter Ereignisse im Unternehmen nachhaltig verhindern können. 

Wie sich zeigt, ist SEA auch für die Analyse anderer Formen von betrieblichen Ereignissen geeignet. Derzeit wird SEA 1.0 als Instrument zum Einsatz für Reklamationsprozesse erprobt.

SEA 2.0 mit zahlreichen Neuerungen

Ab 2020 steht SEA in einer überarbeiteten und erweiterten Version 2.0 zur Verfügung.

Neuerungen in SEA 2.0:

• SEA in der Version 2.0 (2020) wird durch eine Abhängigkeitsanalyse erweitert. 
• Der Zugang zur Nutzung von SEA erfolgt nun durch ein Video-Tutorial.
• Version 2.0 erhält eine neue Suchfunktionalität.

Abhängigkeitsanalyse

Die Analyse von Wechselwirkungen der erklärenden Faktoren ermöglicht eine Auswertung der Kombination von Ursachen. So können auch übergeordnete Ursachenbereiche gefunden werden und die Effizienz von Gestaltungsmaßnahmen kann besser abgeschätzt werden, wie bereits Gerhard Salzmann (2011) [2] nachweisen konnte. Ordnet man die in der Ergebnisliste aufgelisteten fehlerauslösenden und fehlerbedingenden Faktoren den in Version 2 vorgegebenen allgemeinen Ursachenkategorien zu, wird automatisch eine Matrix generiert.

Video-Tutorial

Der Zugang zur weiterhin kostenlosen Nutzung von SEA 1.0 durch eine Schulung (www.eval.at/SEA) wird abgeschafft und durch ein Video-Tutorial ersetzt. Das Video-Tutorial in der Version 2.0 hilft beim Einstieg. Am Ende des Video-Tutorials kann ein eigenes Passwort generiert werden. 

Neue Suchfunktionalität

Die in der Abweichungsanalyse in der Version 1.0 von SEA angebotenen Dokumente mit Linklisten zu passenden Informationen (z. B. Link auf die AUVA Website – AUVA-Merkblätter) werden in der Version 2.0 durch eine neue Suchfunktionalität ersetzt. Dazu werden den Nutzern einerseits Suchbegriffe vorgeschlagen, andererseits können eigene Suchbegriffe für die Google-Suche verwendet werden. Die Nutzerin bzw. der Nutzer von SEA 2.0 erhält vom System passende PDFs von der voreingestellten Website der AUVA (www.auva.at) oder der Arbeitsinspektion (www.arbeitsinspektion.gv.at).

SEA 2.0 wird international

SEA in der Version 2.0 wird daher auch ins Englische übersetzt. Mit der englischen Übersetzung wird es möglich, SEA 2.0 europaweit zu nutzen. Geeignete Informationen zur Abweichungsanalyse (siehe „Neuerungen in SEA 2.0“) können mittels der neuen Suchfunktion auf der voreingestellten OSHA-Website (osha.europa.eu) gefunden werden. Da die Vorschriften für den Arbeits- und Gesundheitsschutz von Land zu Land unterschiedlich sind, ist es das Ziel der AUVA, die Anwender mit länderspezifischen Informationen zu versorgen. Die englische Version von SEA 2.0 steht ebenfalls ab 2020 zur Verfügung.

Methodik und Grundlagen

In der betrieblichen Praxis beobachten die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der AUVA-Prävention drei häufige Probleme bei der Analyse eines Beinahe-Unfalls oder Arbeitsunfalls:

1. Der Unfall wird als punktuelles Ereignis betrachtet.
2. Die Analyse wird in Bezug auf die handelnde Person vorgenommen, die Arbeitssituation bleibt weitgehend unberücksichtigt. 
3. Während der Beschreibung des Vorfalls werden bereits (vorschnell) Überlegungen zu möglichen Ursachen angestellt.

​Die Lösung ist die Berücksichtigung der Anforderungen nach der VDI 4006, Blatt 3 (2013) [7], beispielsweise des folgenden Grundsatzes:

Unfall als punktuelles Ereignis

Jedem Unfall geht eine Kette an Ereignissen voraus, daher gibt es immer mehrere Ursachen. Folglich ist es sinnvoll, den für die Analyse festzulegenden Ereignisrahmen auf weitere Arbeitsebenen auszudehnen, die für die Ereignisentstehung von Bedeutung sein könnten. Beschränkt man die Analyse auf aktive Fehler auf der Ausführungsebene, konzentriert man sich meist (vorschnell) auf die handelnde Person. 

Unfallanalyse

Was Mensch und Technik verbindet, ist die Tätigkeit bzw. die Bedienung des Systems. Das bedeutet nicht zwangsläufig, dass der Mensch der Auslöser oder die Ursache für den Zwischenfall oder Unfall ist, das ist erst zu klären. Fehlerauslösende oder fehlerbegünstigende Faktoren können auf allen Arbeitsebenen, der Ebene der (technischen) Systemauslegung, der Instandhaltung, der (Arbeits-)Organisation und auf der Regelebene festgestellt werden. Beispielsweise führen Fehler auf der Ebene der Instandhaltung, wenn sie unentdeckt bleiben, zu latenten Fehlern. Latente Fehler, selbst wenn sie räumlich oder zeitlich weit entfernt vom aktiven Fehler sind, sind fehlerbedingende oder fehlerauslösende Faktoren. Sie sind zwar nicht unmittelbar der unsicheren Handlung zuzuschreiben, aber sind untrennbar mit ihr verbunden und stellen ein Sicherheitsrisiko dar. Auch technische Defekte oder organisatorische Schwachstellen können letztendlich zu unsicheren Handlungen führen. James Reason (1994) [8] ging davon aus, dass nur sehr wenige unsichere Handlungen tatsächlich zu Schäden und Verletzungen führen. Ein Gedanke, den auch Erik Hollnagl (2019) [9] mit dem Begriff „safety 2“ aufgreift: Wenn etwas schiefläuft, ist es meistens schon viele Male gut gegangen, daher sollten wir unsere Aufmerksamkeit darauf richten, wie die Arbeit gut läuft – so, wie sie es sollte. 

In gut gesicherten Systemen lassen sich verschiedene Schutzschichten oder Barrieren erkennen, zurückzuführen auf die Organisationsstruktur, Regeln, definierte Sicherheitsziele, wie Reason feststellte. Nur durch das ungünstige Zusammentreffen mehrerer unterschiedlicher Kausalfaktoren können sie durchbrochen werden. Im vorgestellten Beispiel in Kapitel 6 – Fremdfirmentätigkeit im Baubereich, ungesicherte Höhenarbeiten – führten Arbeitsfehler auf mindestens drei von fünf Arbeitsebenen zum Beinahe-Unfall-Ereignis. Fehlerauslösende oder fehlerbedingende Faktoren waren ungeeignete Arbeitsmittel, Mangel an Information, ungehinderter Zutritt zur Halle, fehlende Koordination zwischen Baufirma und Projektleiter und fehlende Dokumentation im Sicherheits- und Gesundheitsplan. Selbst in diesem Beispiel gab es jedoch auch Handlungen, die regelkonform waren oder optimal gelaufen sind. Einen weiteren Beitrag in SEA zu „safety 2“ stellt in der Analyse des „Art des Fehlers“ die vorangestellte Frage dar, ob es sich beim untersuchten Ereignis um eine „situationsverbessernde Maßnahme oder Reaktion“ gehandelt hat. Diese bleiben oft genug unbemerkt und können im Tool SEA dokumentiert werden. 

Ein weiterer wichtiger Grundsatz der VDI 4006-3 ist die Betrachtung des Ereignisses im Arbeitssystem. Da wir im Rahmen unserer beruflichen Tätigkeit von Ausführungsbedingungen wie z. B. Arbeitszeit, Auftragserteilung, Arbeitsmittel, Termine und von Kolleginnen und Kollegen abhängig sind, ist der Mensch immer als ein Teil des Arbeitssystems zu betrachten. Die Ereignisanalyse muss folgerichtig unter Berücksichtigung der Komponenten des Arbeitssystems erfolgen. Das Mensch-Maschine-System ist Grundlage für die Detailanalyse von Teilereignissen in der Richtlinie. Im Tool SEA wird im Gegensatz zur Richtlinie VDI 4006-3 aus Gründen der Vereinfachung nicht zwischen der Kommunikation von Mensch zu Mensch und der zwischen Mensch und Maschine unterschieden.

Systematische Ereignisanalyse

Um den Anforderungen der Richtlinie VDI 4006, Blatt 3 gerecht zu werden, umfasst SEA 2.0 vier Durchgänge für die Ereigniserfassung (event data acquisition), die Ereignisbewertung (event assessment) und die Datenauswertung (data evaluation). Jeder dieser Durchgänge liefert ein automatisch generiertes Ergebnis für den Report: 

1. Ein Ereignis-Ablaufmodell mit einem Zeit-Personen-Diagramm am Ende der Ereigniserfassung unter Berücksichtigung des Arbeitssystems
2. Einen Zwischenbericht basierend auf der Abweichungsanalyse, als Teil der Ereignisbewertung
3. Einen vollständigen Bericht am Ende der Ermittlung möglicher leistungsbeeinflussender Faktoren (PSF).  Als weiterer Teil der Ereignisbewertung werden die PSF inklusive der passenden Erklärungen dafür aufgelistet. Die Beurteilung der menschlichen Zuverlässigkeit erfolgt durch die Feststellung, ob die erfasste Tätigkeit als situationsverbessernde Maßnahme oder als Fehler zu beurteilen ist
4. Eine Abhängigkeitsanalyse zur Optimierung der Datenauswertung 

Ad 1) und 2) SEA 2.0 bietet, wie die Version 1.0, zum besseren Verständnis des Einflusses menschlichen Handelns eine Systematik der Ursachenermittlung an. Der Forderung nach der strikten Trennung der Ereigniserfassung (ad 1) und der Ereignisbewertung (ad 2–4) wird durch die grafische Informationsoberfläche von SEA Nachdruck verliehen. Es wechselt sowohl die jeweilige Überschrift von „WAS ist passiert?“ (Ereigniserfassung) zu „WARUM ist es passiert?“ (Ereignisbewertung) als auch die Farbe. Schon bei der Ereigniserfassung können, den Komponenten des Arbeitssystems zugeordnet (Tätigkeit, Aufgabe, Auftragserteilung, Auftragserledigung, Kommunikation, Technik, Umgebung, Situation), unterschiedliche Arbeitsebenen berücksichtigt werden, da die Bausteine beliebig erweiterbar sind und nicht schon im Vorhinein feststehen müssen. Ad 2) Die Abweichungsanalyse ist ein Teil der Ereignisbewertung, dabei wird ein IST-SOLL-Abgleich vorgenommen. Die vorliegenden Informationen aus der Ereigniserfassung werden mit Vorschriften, vorgegebenen Toleranzen oder betrieblichen Vorgaben verglichen (Ereignisbewertung). Rechtliche Informationen über Sicherheitsziele oder Regeln können mittels Suchbegriff gefunden und bei Bedarf hochgeladen werden. Im Downloadbereich können auch eigene relevante betriebliche Dokumente zur Organisationsstruktur, wie Organigramme, Prozessbeschreibungen, oder Gebrauchs- oder Arbeitsanweisungen hochgeladen werden. Werden Abweichungen festgestellt, werden sie dokumentiert. Da sowohl abgefragt wird, ob das Ereignis „regelkonform“ abgelaufen ist als auch, ob es „optimal gelaufen“ ist, ist es möglich gleichzeitig bestehende Regeln zu überprüfen. Auf der Suche nach möglichen erklärenden Faktoren für Fehler oder Fehlhandlungen werden die Voraussetzungen für ein sicheres Handeln des Menschen überprüft. Der SEA-Nutzer wird durch eine benutzerfreundliche Lösung mit Bildern dabei unterstützt. Da der Mensch durch seine Tätigkeit in das technische System eingreift, sind dem Menschen angepasste ergonomische bzw. technische und organisatorische Bedingungen Voraussetzung für sichere Handlungen. Die Übertragung einzelner Erklärungsfaktoren wie Arbeitszeitbedingungen, Maschinendesign oder Aufgabengestaltung in Bildern ermöglichen eine zeitsparende Entscheidungsfindung. Die Art des menschlichen Fehlers kann ebenfalls, benutzerfreundlich und zeitsparend, mittels Anklicken des zutreffenden Bildes ausgewählt werden. Die Funktionen von SEA 2.0 sollen nun anhand eines Beispielunfalls beschrieben werden. Dieser stammt von Gerhard Salzmanns Master Thesis (2011) und wurde mit seinem Einverständnis für Schulungszwecke adaptiert.

Wird fortgesetzt.

LITERATUR

• [1] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 3. Entwurf. (August 2010). Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur Ereignisanalyse.
• [2] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 1 (2015). Menschliche Zuverlässigkeit – Ergonomische Forderungen und Methoden der Bewertung.
• [3] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 2 (2017). Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur quantitativen Bewertung menschlicher Zuverlässigkeit.
• [4] Rothmeier-Kubinecz, S. (2010). Der Faktor Mensch im Unfallgeschehen. Sichere Arbeit, Heft 4. Wien; S. 28–33. 
• [5] Salzmann G. (2011). Menschliche Zuverlässigkeit: Verein deutscher Ingenieure (VDI) 4006 in der Arbeitssicherheit. Beschreibung der praktischen Umsetzung der Richtlinie VDI 4006/3 in einem aluminiumverarbeitenden Unternehmen, Donau-Universität Krems: Fakultät für Wirtschaft und Recht – Fachbereich Sicherheit. Master Thesis.
• [6] Verein Deutscher Ingenieure. VDI-Richtlinie 4006 – Blatt 3 (2013). Menschliche Zuverlässigkeit – Methoden zur Ereignisanalyse.
• [7] Rothmeier-Kubinecz, S., Rauch J. (2014). Ereignisanalyse. Der Mensch ist nicht an allem schuld. Sichere Arbeit, Ausgabe 3. Wien; S.11–15. 
• [8] Reason, J. (1994). Menschliches Versagen. Psychologische Risikofaktoren und moderne Technologien. Heidelberg: Spektrum, Akad. Verlag.
• [9] Hollnagel, E. (2019). What Happens When Something Happens – and What Happens When “Nothing” Happens? 10th International Conference on the Prevention of Accidents at Work – the Future of Safety in a Digitalized World: WOS 24.9.2019 Vienna.

INTERNET:

• Allgemeine Unfallversicherungsanstalt AUVA (auva.at)
• Arbeitsinspektion (arbeitsinspektion.gv.at)
• Europäische Agentur für Sicherheit und Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz EU-OSHA (osha.europa.eu)

Zusammenfassung

Das webbasierte Tool SEA (Systematische Ereignisanalyse mit Risikobewertung) verfügt in der neuen Version 2.0 über eine Abhängigkeitsanalyse, eine neue Suchfunktionalität und einen erleichterten Zugang durch Video-Tutorial. Neu ist ebenfalls eine englische Version.