Am Beispiel Hauterkrankungen: Berufskrankheiten im Wandel der Zeit

Eine Berufskrankheit ist in Österreich definiert als „Schädigungen der Gesundheit durch die unfallversicherte Tätigkeit“. Welche Erkrankungen als Berufskrankheiten anerkannt werden, ist in der Berufskrankheitenliste in der Anlage 1 zum Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes (ASVG) verzeichnet (siehe auch www.auva.at / Unfallheilbehandlung / Versicherungsfälle / Berufskrankheiten). Derzeit umfasst diese Liste 53 Nummern, die letzte Aktualisierung erfolgte im Jahr 2013.

Durch eine Generalklausel stehen auch Krankheiten unter Versicherungsschutz, die nicht in dieser Liste enthalten sind: sie müssen nachweisbar berufsbedingt sein und durch „schädigende Stoffe oder Strahlen“ hervorgerufen werden.

Neue Anforderungen im 21. Jahrhundert

Die raschen Veränderungen in der Arbeitswelt, aber auch die zahlreichen Präventionsanstrengungen der AUVA haben dazu geführt, dass die Liste heute zahlreiche Berufskrankheiten enthält, die de facto kaum mehr vorkommen. „Die BK-Liste spiegelt nicht die tatsächlichen Beanspruchungen der Arbeitswelt wider“, formuliert es Dr. Roswitha Hosemann, Fachärztin für Arbeitsmedizin in der Präventionsabteilung der AUVA. „Von den 53 Berufskrankheiten sind derzeit vielleicht zehn wirklich relevant, allen voran Lärmschwerhörigkeit und Hauterkrankungen.“

Tatsächlich haben Automatisation, neue Produktionsverfahren und vor allem technische, organisatorische und persönliche Schutzmaßnahmen dazu geführt, dass zahlreiche „klassische“ Berufskrankheiten heute so gut wie keine Bedeutung mehr haben. Andererseits scheint auch die Generalklausel, die ausschließlich Erkrankungen durch „schädigende Stoffe oder Strahlen“ anerkennt, nur bedingt geeignet, um eindeutig berufsbedingte Erkrankungen als Berufskrankheit anerkennen zu können.

Nicht zuletzt deshalb findet sich im Regierungsprogramm 2020–2024 der österreichischen Bundesregierung auf der Seite 262 unter der Überschrift „Modernisierung des Arbeitsrechts“ und dem Schlagwort „ArbeitnehmerInnenschutz“ das Vorhaben „Modernisierung der Berufskrankheitenlisten“, das jedoch nicht näher präzisiert wird. 

Am Beispiel Hauterkrankungen

Dass der Wandel der Arbeitswelt ein globales Phänomen ist, zeigt sich an der Tatsache, dass auch bei unserem nordwestlichen Nachbarn Deutschland seit mehreren Jahren Anstrengungen laufen, das Thema Berufskrankheiten und deren Behandlung auf zukunftssichere Beine zu stellen.

Auch in Deutschland finden sich die Hauterkrankungen und Lärmschwerhörigkeit an der Spitze der „Top 10“ der bestätigten Berufskrankheiten: Mit einem Anteil von 48,4 Prozent aller bestätigten Fälle führen „Hauterkrankungen“ die Statistik an, gefolgt von der Lärmschwerhörigkeit mit 17,5 Prozent und der Berufskrankheit „Hautkrebs, UV-Strahlung“ mit 10,2 Prozent. „Wenn wir die beiden die Haut betreffenden Berufskrankheiten Hauterkrankungen und Hautkrebs zusammenfassen, dann kommen wir zu dem Ergebnis, dass fast 59 Prozent aller bestätigten BK-Verdachtsfälle die Haut betreffen“, rechnet Prof. Dr. Swen Malte John, Institut für interdisziplinäre dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm) an der Universität Osnabrück, bei einem Arbeitsgespräch in den Räumen der AUVA-Hauptstelle vor.

Wie auch in Österreich ging man bei Hauterkrankungen in der Vergangenheit auch in Deutschland den Weg, die Patientinnen und Patienten nach diagnostizierter Berufskrankheit zu behandeln und später umzuschulen, damit sie in einem anderen, weniger gefährdenden Job tätig sein können. 

Dass derartige Umschulungen nicht immer zur Freude der Betroffenen durchgeführt wurden, die in ihrem erlernten Beruf gerne tätig waren und auch entsprechende Berufserfahrung angesammelt hatten, liegt auf der Hand. Gleichzeitig verursachten die Behandlungs- und Umschulungsmaßnahmen bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) hohe Kosten. 

Not to cure, but to take care

Vor diesem Hintergrund wurde für deutsche Versicherte, die an einer berufsbedingten Hauterkrankung leiden, bereits vor rund 15 Jahren ein dreistufiges Modell entwickelt, das heute unter der Bezeichnung „Osnabrücker Modell“ international und auch in Österreich Anwendung findet: Das „Verfahren Haut“ der DGUV sieht zunächst in der ersten Stufe ein möglichst frühzeitig anzusetzendes ambulantes dermatologisches Heilverfahren beim Hautarzt vor, sobald erste Symptome auftreten. Bei der „Sekundären Individual-Prävention – abgekürzt SIP“ ist die zweitägige Hautschutzschulung in eigenen Schulungszentren ein wesentlicher Faktor, damit die Versicherten hautgesund in ihrem Job verbleiben können. Erst im dritten und letzten Schritt, als „Tertiäre Individual-Prävention“ bezeichnet, erfolgt eine stationäre Heilbehandlung in einer fachlich qualifizierten Einrichtung. In Anlehnung an das Osnabrücker Modell steht seit Mitte 2018 in ganz Österreich Versicherten mit berufsbedingten Hautproblemen ein entsprechendes Angebot der AUVA im Rahmen eines Feststellungsverfahrens zur Verfügung. 

Voraussetzung für dieses Verfahren war und ist die Sensibilisierung von Ärztinnen und Ärzten unterschiedlicher Disziplinen, zu denen die Patientinnen und Patienten mit ersten Hautproblemen kommen, in erster Linie natürlich Hausärzte, Hautärzte und Betriebsärzte, aber auch Medizinerinnen und Mediziner anderer Fachrichtungen. Sie sollten bereits bei einem ersten Verdacht auf eine berufsbedingte Hauterkrankung einen Kontakt mit dem Unfallversicherungsträger herstellen, um den Versicherten dieses Angebot zukommen zu lassen. 

Die Anzahl der Verdachtsmeldungen ist bei unserem Nachbarn übrigens ziemlich hoch. Bei jährlich rund 20.000 Meldungen werden ca. 550 Fälle als Berufskrankheit anerkannt. Dies entspricht rund 3 % und bedeutet im Umkehrschluss, dass 97 % der erkrankten Personen letztlich hautgesund im Beruf verbleiben können. 

Die Devise des dreistufigen Osnabrücker Modells lautet: „Not to cure, but to take care“, sinngemäß übersetzt mit „Vorbeugen ist besser als Heilen“. Mag. Daniela Zechner, zuständige Präventionsdirektorin der AUVA, spricht in diesem Zusammenhang von „Präventionsmedizin“ und unterstreicht die gemeinsame Hautsprechstunde mit Berufsdermatologen und Arbeitsmedizinerinnen. Nur im präventiven Zusammenwirken lässt sich, wenn eine Erkrankung schon nicht zu verhindern ist, zumindest ein bleibender Schaden vermeiden. Oberste Prämisse bleibt jedoch, gefährdete Personen bereits vor einer Veränderung der Haut gezielt zu informieren, durch Gesundheitspädagoginnen individuell zu schulen und mit Schutzmaßnahmen vertraut zu machen. 

Prävention rechnet sich 

Erfahrungen aus Deutschland zeigen, dass dieses mehrstufige Behandlungskonzept ein absolutes Erfolgskonzept darstellt: Behandelt man Hauterkrankungen rechtzeitig nach den aktuellen Erkenntnissen der Dermatologie und unter starker Einbeziehung der Verhaltens- und Verhältnisprävention mittels Arbeitsmedizin und Gesundheitspädagogik, können fast drei Viertel der Beschäftigten trotz schwerer, oft schon chronifizierter Hauterkrankungen in ihrem angestammten Beruf weiterarbeiten.

Dass sich all diese Faktoren äußerst positiv auf die Kostensituation des Unfallversicherungsträgers auswirken, verdeutlicht Prof. John mit aktuellen Zahlen: So konnten in den Branchen Friseure und Gesundheitsberufe allein die Umschulungskosten der DGUV von 35,5 Millionen Euro im Jahr 1996 auf zuletzt 5,7 Millionen Euro (Wert von 2018) gesenkt werden, was einer Reduktion von 81 Prozent entspricht. 

Berechnungen der DGUV zeigen, dass man in diesem Bereich mit einem “Return on Prevention” von 1 : 5 rechnen kann, das heißt, jeder eingesetzte Euro kommt fünffach zurück.

In Deutschland fällt der Unterlassungszwang 

Wie auch in Österreich, wo Hauterkrankungen, nur dann als Berufskrankheit anerkannt werden, „… wenn und solange sie zur Aufgabe schädigender Tätigkeiten zwingen“ (§ 177 Abs. 1 Satz 2 ASVG), gab und gibt es auch in Deutschland den sogenannten „Unterlassungszwang“: Anerkannt wurden und werden Hautkrankheiten als Berufskrankheit nur dann, wenn die ursprüngliche schädigende versicherte Tätigkeit aufgegeben wird. 

Dieses Faktum steht einer modernen durch Präventionsmaßnahmen geprägten Sichtweise auf Berufskrankheiten naturgemäß entgegen. Ziel des Unfallversicherungsträgers sollte es sein, den Versicherten bestmöglich vor einem drohenden gesundheitlichen Schaden zu bewahren und gerade eben alle möglichen Folgen eines Jobwechsels zu vermeiden. In Deutschland soll daher bereits im kommenden Jahr der Unterlassungszwang fallen – ein mögliches Signal für eine Reform der Berufskrankheiten-Sichtweise in Österreich?

Die Mehrkosten durch den Wegfall des Unterlassungszwangs werden für alle Unfallversicherungsträger in Deutschland übrigens mit 5,13 Mio. Euro vergleichsweise gering beziffert. 

Hautkrebs als Berufskrankheit?

Jede zehnte Berufskrankheit in Deutschland fällt mittlerweile unter die Berufskrankheit „Hautkrebs, UV-Strahlung“ (BK5103) – eine „beunruhigend hohe Zahl“, wie Prof. John konstatiert. Betroffen davon sind insbesondere klassische „Outdoor-Worker“ wie Bauarbeiter, Dachdecker, Zimmerer, Pflasterer, etc., aber auch Berufsgruppen, an die man im ersten Moment vielleicht gar nicht denkt, wie Zusteller – und hier insbesondere jene, die mit dem Fahrrad unterwegs sind.

Fast 10.000 Verdachtsanzeigen für berufsbedingten Hautkrebs wurden im Jahr 2018 in Deutschland registriert, wenig verwunderlich mehr als die Hälfte aus der Berufsgenossenschaft Bau und dem Bereich der Land- und Forstwirtschaft. 

Die Definition, welche Arbeitnehmerin bzw. welcher Arbeitnehmer von einer erhöhten UV-Belastung betroffen sein könnte, findet sich in der erst 2019 geänderten Verordnung zur Arbeitsmedizinischen Vorsorge in Deutschland: Hier heißt es, dass der Arbeitgeber bei Beschäftigten, die Tätigkeiten im Freien mit intensiver Belastung durch natürliche UV-Strahlung von regelmäßig einer Stunde und mehr pro Tag erbringen, Maßnahmen des Arbeitsschutzes zu treffen sind. Wenn im Zeitraum zwischen April und September im Zeitraum zwischen 10:00 und 15:00 Uhr MEZ (entspricht 11:00 bis 16:00 Uhr MESZ) für mindestens eine Stunde pro Arbeitstag an mindestens 50 Arbeitstagen im Freien Tätigkeiten ausgeführt werden, ist in Deutschland künftig alle drei Jahre eine Vorsorgeuntersuchung durch den Betriebsarzt vorgesehen. Jährlich, so die Berechnungen, werden sich daher in Deutschland rund 1,5 Millionen Menschen einer Vorsorgeuntersuchung unterziehen müssen.

Prim. Univ.-Prof. Dr. Norbert Sepp, Facharzt für Dermatologie und Venerologie sowie Leiter der Dermatologischen Abteilung am Ordensklinikum-KH der Elisabethinen in Linz, verweist beim Arbeitsgespräch der AUVA auf mögliche Risikogruppen für berufsbedingten Hautkrebs in Österreich: „Kellnerinnen und Kellner, die im Hochgebirge auf den Terrassen der Hütten tätig sind, werden einer hohen UV-Strahlung ausgesetzt, die Arbeitsbedingungen sind mit Afrika vergleichbar.“ Auch Skilehrer, die im hochalpinen Gelände tätig sind, zeigen mittlerweile in überproportional hohem Ausmaß Schädigungen z. B. der meist ungeschützt exponierten Lippen.

Neue Berufsbilder entstehen

Einig sind sich die Expertinnen und Experten beim Arbeitstreffen in Wien, dass jede Veränderung bei der Anerkennung von Berufskrankheiten, aber auch eine verstärkte „Präventionsmedizin“, mit erhöhtem Personalaufwand verbunden ist – Personal, das derzeit nicht in der erforderlichen Anzahl bzw. mit der notwendigen Qualifikation zur Verfügung steht. 

So beklagen beispielsweise viele Organisationen in Österreich einen Mangel an Arbeitsmedizinerinnen und Arbeitsmedizinern. Die in Deutschland erfolgreich tätigen „Berufsdermatologen“ – also Hautärzte mit Schwerpunkt auf berufsbedingte Hauterkrankungen, sind in Österreich rar. Einen besonderen Stellenwert in der Prävention werden zukünftig auch sogenannte „Gesundheitspädagoginnen und -pädagogen“ haben, damit die geeigneten Schutzmaßnahmen auch richtig und nachhaltig angewandt werden.

Der Wunsch aller bei dem AUVA-Arbeitsgespräch anwesenden Fachleute ist es daher, eine breite Diskussion über neue Berufsbilder in der Präventionsmedizin anzustoßen und auch Initiativen zu fördern, die das Ziel verfolgen, dass in Österreich beispielsweise Arbeitsmedizinerinnen und -mediziner in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen. 

Der emeritierte Universitätsprofessor Dr. Werner Aberer unterstreicht mit Blick auf berufsbedingte Hauterkrankungen und berufsbedingten Hautkrebs die Rolle, die ein Berufsdermatologe einnehmen kann: „Ein Hautarzt kennt den Arbeitsplatz seines Patienten nicht, hier scheitern oft die ersten Versuche der Primärprävention.“ Möglich wäre es natürlich auch, in Primär- und Sekundärprävention Arbeitsmediziner und Dermatologen an einen Tisch zu bringen und jeden Fall individuell aus den unterschiedlichen Blickwinkeln zu beleuchten – dafür fehlen derzeit aber die Ressourcen. 

Forschung: „Es gibt noch viel zu tun“

Einig sind sich die Gesundheitsexperten bei ihrem Arbeitsgespräch in Wien aber auch, dass es einer verstärkten Einbindung der Forschung bedarf, um im Bereich der Präventionsmedizin bestmöglich arbeiten zu können. Insbesondere im Bereich der Hauterkrankungen sind die Medizinerinnen und Mediziner vielfach noch auf klassische „Ausschließungsverfahren“ angewiesen, um einzelne Stoffe oder Stoffkombinationen als Auslöser für Allergien und Ekzeme ausfindig machen zu können.

Hier setzt die wissenschaftliche Forschung an, mit deren Hilfe man mehr Informationen über Hautresorption von Arbeitsstoffen, Allergenen, etc. erlangen kann. Als Vertreter der Forschung nahm Assoc. Prof. Dr. Johannes Grillari, Leiter des Forschungszentrums für Traumatologie der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt, am Arbeitsgespräch teil. „Insbesondere in der Grundlagenarbeit gibt es noch viel zu tun“, formuliert es Prof. Grillari, zu dessen bisherigen Forschungsschwerpunkten auch die Geweberegeneration zählte.

Zusammenfassung

Die vom österreichischen Gesetzgeber erlassene taxative Aufzählung der Berufskrankheiten entspricht in einigen Bereichen nicht mehr den stark veränderten Anforderungen. Am Beispiel der Hauterkrankungen wird dargestellt, wie Deutschland auf diese Situation reagiert hat, und welche Vorschläge Expertinnen und Experten daraus für Österreich ableiten.