Komplexe Handverletzungen: Zusammenarbeit dringend gefragt

Die AUVA hat in Österreich nicht nur eine Vorreiterrolle in der Prävention von Handverletzungen, sondern auch in der operativen und konservativen Therapie von schweren Handverletzungen. Diese Versorgung findet fast ausschließlich in den Häusern der AUVA statt. Die Unfallheilbehandlung und die Leistungen in der Rehabilitation sind nachweislich internationale Vorzeigemodelle.

Hände optimal versorgt

Dieser Stellenwert und die vielfältigen Zugänge zu diesem Thema bildeten auch den Spannungsbogen der 59. Jahrestagung der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie (DAH), die Anfang Mai in Wien stattfand. Unter der wissenschaftlichen Leitung des AUVA-Traumazentrums Wien, Standort Lorenz Böhler, wurden Organisationsstrategien der Versorgung, medizinische Aspekte und volkswirtschaftliche Implikationen sowie rechtliche Auswirkungen von komplexen Handverletzungen diskutiert. Denn es sind nicht nur die Handchirurgen, die letztendlich für diese optimale Versorgung ihren Beitrag liefern, sondern auch die abgestimmte Zusammenarbeit entlang der gesamten Rettungskette, in der Nachsorge und Rehabilitation, aber auch in der Prävention und Statistik. Nur so wird gewährleistet, dass gesunde Hände ihre vielfältigen Aufgaben im Alltags- und Arbeitsleben bewältigen können. Das geht weit über motorische Aufgaben hinaus, denn Hände haben eine wichtige psychologische und soziale Funktion. Sie sind neben Gesicht und Hals der am häufigsten sichtbare Körperteil und übernehmen durch das Tasten oder Streicheln den Kontakt zu anderen Menschen. Und doch sind es gerade die Hände, die immer wieder großen Gefahren ausgesetzt sind. Ob im Arbeitsalltag beim Bedienen von Maschinen oder dem Hantieren mit scharfen und spitzen Gegenständen, in der Freizeit bei der Gartenarbeit oder beim Sport.

Aufklärung erforderlich

In Österreich sind bei 41 Prozent aller Arbeitsunfälle die Hände betroffen, bei Jugendlichen liegt dieser Prozentsatz sogar bei 50 Prozent. Betrachtet man die häufigsten Unfallursachen, so sind dies Verletzungen mit Handwerkzeugen, vor allem mit Messern, die unangefochten an der Spitze liegen. Die durch diese Unfälle bedingten Ausfallkosten sind beträchtlich, nicht zu vergessen das verursachte menschliche Leid, das durch Schmerzen und Einschränkungen auch bei den scheinbar einfachsten täglichen „Handarbeiten“ entsteht. Um auf das Thema aufmerksam zu machen, übernahm die AUVA schon 2014 eine Vorreiterrolle mit der Kampagne „Hände gut, alles gut“. Ziel war es, die Zahl der Handverletzungen dauerhaft zu senken und – sollte dennoch ein Unfall geschehen – die Erste Hilfe bei Handverletzungen zu verbessern.

Trotz der erfolgreichen Kampagne ist das Thema selbst in Fachkreisen unterrepräsentiert, obwohl die Inzidenz 5,7 pro 100.000 Einwohner im Jahr ausmacht. Verletzungen verursachen nicht nur Kosten, sondern führen bei den Betroffenen oft zur Reduktion der Handfunktion und zu posttraumatischen psychologischen Beeinträchtigungen. „Fünf Prozent der Patientinnen und Patienten müssen ihren Beruf wechseln und ebenso viele erhalten eine lebenslange Rentenzahlung“, bringt es Unfallchirurg Dr. Stefan Quadlbauer vom AUVA-Traumazentrum Wien, Standort Lorenz Böhler, auf den Punkt. Die Versorgung komplexer Handverletzungen stellt höchste Ansprüche an die Medizin. Gleichzeitig ist die Erwartungshaltung der Patienten hoch, daher ist es wichtig, dass die Behandler frühzeitig offenlegen, was Patienten erwartet. „Eine komplexe Handverletzung ist selten mit einem Eingriff erledigt, darüber sollte der Patient bereits am Beginn der Behandlung Bescheid wissen“, betont Dr. Rohit Arora, Unfallchirurg und Teamleiter des Hand- und Ellenbogenteams der Universitätsklinik für Unfallchirurgie Innsbruck. Handverletzungen sind ein vielschichtiges Problem, das eine enorme Tragweite nach sich ziehen kann. Hier spielen zum Beispiel viele Fragen wie Alter, kultureller Hintergrund, Komorbiditäten, Funktionseinschränkung und Beruf sowie künftige Arbeitsfähigkeit des Betroffenen eine Rolle, die weit über eine handchirurgische Versorgung hinausgeht.

Wann spricht die Medizin von komplexen Handverletzungen?

Komplexe Handverletzungen reichen von Erfrierungen und Verbrennungen über Tierbisse, Knochenbrüche bis zu Riss-, Quetsch- und Schnittwunden. Aber auch Stich- und Pfählungsverletzungen, Entzündungen, Blasenbildung, Schwellung, akute Rötung oder die Folgen chemischer Einwirkungen können dazu zählen.

Derzeit gibt es in der medizinischen Literatur eine Reihe von Scores zur wissenschaftlichen Einschätzung der Verletzung, doch eine einheitliche Definition und damit ein abgestimmtes Vorgehen in der Behandlung und Rehabilitation fehlen. Einig sind sich Experten, dass zumindest zwei der funktionellen Einheiten von Haut, Arterien, Venen, Nerven, Sehnen, Knochen, Gelenken und Nagelbett betroffen sein müssen, um von einer komplexen Handverletzung sprechen zu können. „Zur Klassifizierung werden verschiedene Scores herangezogen, die aber Schweregrad und Lokalisation der Verletzung nicht vergleichbar festlegen und nur eine deskriptive Analyse erlauben. Aktuell werden vorwiegend das Hand Injury Severity Scoring System (HISS), die neunteilige ‚Tic-Tac-Toe‘-Klassifikation, der Schulter- und Handscore DASH nach Eisenschenk oder der Michigan Hand Outcome Questionnaire verwendet“, gibt Arora Einblick.

Keiner der Scores erlaubt aktuell eine Prognose oder gar die Entscheidungsfindung über eine Amputation oder den Erhalt von Gliedmaßen. „Aufgrund der Scores kann auch kein Versorgungskonzept zusammengestellt werden“, kritisiert Arora. Die Unfallchirurgie arbeitet mit der SATT-Klassifikation, die Schwergrad (S), anatomische Strukturen (A), Topografie (T) und Verletzungstyp (T) festlegt. „Wichtig ist in jedem Fall eine Fotodokumentation, vor allem auch, wenn mehrere Fachdisziplinen involviert sind“, betont Arora. Damit ist einerseits gewährleistet, dass eine bereits verbundene Verletzung nicht häufiger als nötig geöffnet werden muss, aber auch, dass der Fortschritt des Behandlungsverlaufes gut dokumentiert ist. Auch im Hinblick auf rechtliche Folgefragen ist eine Fotodokumentation eine wertvolle Basis.

Hohe Kosten abseits der medizinischen Versorgung

In Europa passieren rund eine Million Handverletzungen pro Jahr, etwa ein Drittel davon sind Arbeitsunfälle. Diese Zahlen zeigen, dass einer kompetenten Primärversorgung von Handverletzungen große Bedeutung beigemessen werden muss: „Werden Handverletzungen nicht sofort fachgerecht versorgt, kann es in der Folge zu einem verzögerten oder beeinträchtigten Heilungsverlauf kommen. Das verursacht nicht nur hohe Kosten für Behandlung und Rehabilitation, sondern auch hohe volkswirtschaftliche Kosten durch den Ausfall der Arbeitskräfte“, betont Univ.-Prof. Dr. Riccardo E. Giunta, Direktor der Abteilung für Handchirurgie, Plastische Chirurgie und Ästhetische Chirurgie der Ludwig-Maximilians-Universität München sowie Initiator der Hand Trauma Allianz München, eines Pilotprojekts zur Optimierung der Akutversorgung bei schweren Handverletzungen. „Die Hand Trauma Allianz wurde gegründet, um die Notfallversorgung schwerer Handverletzungen zu optimieren“, erklärt Giunta. Derzeit ist dieses Netzwerk in der Region München und Oberbayern aktiv, ein Ausbau auf Landes- bzw. Bundesebene ist geplant. „Ziel ist es, mit einer direkten Rufnummer zum diensthabenden Handchirurgen einer der beiden Kliniken für Notärzte bzw. Rettungsleitstellen eine direkte Verbindung zum geeigneten Handchirurgen bei schweren Handverletzungen zu finden“, erklärt Giunta.

Die Vorteile der Hand Trauma Allianz sind eine Verkürzung der Kommunikationszeiten zu Handchirurginnen und Handchirurgen, die Verbesserung der Qualität durch die Versorgung im Zentrum, Netzwerkbildung und Benchmarking sowie der Aufbau einer Versorgungsstruktur zur Qualitätssicherung und Optimierung der Patientenversorgung. Aktuell gibt es in Deutschland 38 Hand-Trauma-Zentren, in Österreich sind es nur zwei, die Innsbrucker Universitätsklinik für Unfallchirurgie und das AUVA-Traumazentrum Wien, Standort Lorenz Böhler.

Handverletzungen sind in der Regel isolierte Verletzungen, also auf die Region der Hand beschränkt. Ein schneller Transport zu passenden Expertinnen und Experten ist der größte Wunsch von Giunta, um dort die rasche Einleitung der Behandlung sicherzustellen. „Um ein sinnvolles funktionelles Ergebnis zu erhalten, ist die rasche Behandlung durch einen erfahrenen Mikrochirurgen erforderlich, aber auch die gesamte Versorgung bis hin zur Nachbehandlung.“

Das verursacht auf der einen Seite medizinische Kosten: nicht nur die Operationen oder Re-Operationen, sondern auch Handtherapie, Ergotherapie, Physiotherapie, Resensibilisierungstherapie oder die Versorgung mit Medizinprodukten wie Schienen.

Auf der anderen Seite fallen Rentenzahlungen an, die umso höher sind, je jünger die betroffenen Patienten und je schwerer die Handverletzungen sind. „Die volkswirtschaftlichen Kosten sind dabei oft weit höher als die medizinischen Kosten“, weiß der Experte und folgert: „Wir müssen auf breiter Basis kommunizieren, dass Handchirurgen die Kompetenz zur Versorgung von Handverletzungen haben und als zentrale Drehscheibe die Vernetzung im Behandlungsprozesses koordinieren sollen.“

Strukturierte Analyse erforderlich

Die weitreichenden Folgen von Handverletzungen waren der Anlass für die AUVA, Daten dazu am Standort Lorenz Böhler im Zeitraum von 2010 bis 2012 auszuwerten. Von den 29.000 behandelten Verletzungen waren 28 % Handverletzungen, davon 0,5 % komplexe Handverletzungen. Am häufigsten lag eine Kombination von Nerv-Sehnen- und Fraktur-Sehnen-Verletzungen vor. Die Baubranche und die Metallverarbeitung stehen gemeinsam für 45 % der komplexen Handverletzungen, gefolgt von der Holzindustrie, Hotellerie, Abfallwirtschaft sowie den Elektro- und Verkehrsberufen. Fast 60 % werden durch Maschinen, Motoren, Pumpen und materielle Gegenstände verursacht, an erster Stelle stehen die Kreissägen, gefolgt von Messer, Blech, Glas, Maschinenteilen und Fahrzeugen.

Ausgewertet wurde auch, wann das Risiko für Verletzungen groß ist: Arbeitsunfälle ereignen sich am ehesten um 8 Uhr früh, Freizeitunfälle zwischen 12 und 16 Uhr. Bei den Arbeitsunfällen ist die Altersgruppe zwischen 16 und 25 Jahren am stärksten betroffen, komplexe Handverletzungen sind hingegen zwischen 16 und 45 Jahren homogen verteilt. Während ein durchschnittlicher Arbeitsunfall bei der Rentenzahlung mit 7.700 Euro jährlich zu Buche schlägt, kann das bei einer komplexen Handverletzung schon Summen von 40.000 bis 156.000 Euro ausmachen. In Krankenstandstagen haben komplexe Handverletzungen ebenfalls die Nase vorne: zwischen 33 und 119 Tagen, je nach Schweregrad der Verletzung. „Fakt ist, dass 0,4 % der Arbeitsunfälle komplexe Handverletzungen sind, aber 4 % aller Kosten verursachen. Mehr Bewusstsein für die Tragweite dieser Verletzungen und entsprechende Prävention können rasch und einfach Kosten sparen helfen“, sagt Quadlbauer.

Erfahrungen aus einem Leiterunfall

Die Experten der AUVA fordern ein Register, das die Analyse von Ursachen und die Folgen in strukturierter Form zulässt. „Dabei geht es nicht nur um ein Netzwerk in der Medizin, sondern um die Zusammenarbeit zwischen Prävention, Statistik und medizinischer Versorgung“, formuliert Dr. Martin Leixnering, Oberarzt und Handspezialist am AUVA-Traumazentrum Wien, Standort Lorenz Böhler, eine Forderung der Handchirurgie. „Es ist wichtig, das Gesamtbild zu kennen, die Risikofaktoren von Wahrscheinlichkeit und Schadensausmaß sowie die Schwerpunkte in der Prävention mit den Unfällen und ihren Folgen abzustimmen, um daraus für die Zukunft aller Beteiligten zu lernen.“ Anhand eines Beispiels wird die Zusammenarbeit deutlich: Ein Arbeitnehmer erlitt bei einem Leiterunfall an einem Baugerüst schwere Handverletzungen der Nerven und tiefe Weichteilquetschungen. Neben den Handchirurginnen und -chirurgen ist es auch Aufgabe der AUVA-Expertinnen und -Experten, in Prävention und Statistik zu erfassen, warum und wie es zu diesem Unfall kam. Die zentrale Frage lautet hier: „Wie können Leiterunfälle wie diese in Hinkunft vermieden werden?“ Daraus resultiert Know-how für präventive Maßnahmen, die nicht nur am Arbeitsplatz von hoher Relevanz sind, sondern auch in der Freizeit zur Verhinderung von Leiterunfällen beitragen können: Welches Arbeitsmittel ist auszuwählen, ist das Arbeitsmittel technisch in Ordnung, auf welchem Untergrund und wie müssen Leitern aufgestellt werden, um größtmögliche Sicherheit zu bieten, und welches Schuhwerk ist zu tragen, um Unfälle zu vermeiden?

Allein in diesem Beispiel hat die AUVA Kosten für 33 ambulante und 16 stationäre Behandlungstage übernommen. 38 Physiotherapien und 23 Ergotherapien waren neben drei Operationen erforderlich. Die Kostenerstattung umfasste auch zahlreiche Röntgenuntersuchungen, Sonografien, Heilbehelfe und Gutachten sowie 126 Tage Aufenthalt in einer Reha-Einrichtung. Über einen Zeitraum von zehn Monaten belief sich die Rentenzahlung auf 100 % oder 3.000 Euro, danach wurde eine Dauerrente von 25 % oder rund 600 Euro pro Monat zugesprochen.

Das Learning für die Präventionsarbeit der AUVA lautete: Arbeiten auf erhöhten Standorten haben immer ein erhöhtes Risiko und die Auswahl geeigneter Arbeitsmittel ist wichtig. Die sicherheitstechnische Ausführung ist in diesem Zusammenhang ein zentrales Thema und praktisch jeder Unfall hat mehr als nur eine kausale Ursache. Das Fehlverhalten von Personen spielt immer mit und über die richtige persönliche Risikoeinschätzung muss laufend aufgeklärt werden. Diese Analyse, die gemeinsam von den Abteilungen Prävention, Statistik und Medizin erfolgte, ist derzeit noch nicht der Regelfall. „Wir würden uns wünschen, dass wir so abgestimmte Analysen bei jedem Unfall durchführen könnten, denn sie sind eine wichtige Basis für die künftige Entscheidungsunterstützung und Kostenkalkulation“, betont Leixnering.

Unfallkosten abschätzen

Die Abschätzung von Unfallfolgekosten ist für die Sozialversicherung, die AUVA, für die Unternehmen als Arbeitgeber der Unfallopfer und für die gesamte Volkswirtschaft von zentraler Bedeutung. Die AUVA hat bereits vor 15 Jahren mit den ersten Abschätzungen von Unfallkosten begonnen und sich seither intensiv mit den Grenzen und Möglichkeiten beschäftigt, vor allem mit der Frage, welche Kosten integriert werden und welche nicht. Aktuell umfasst die Kostenanalyse drei Kategorien aus AUVA-Kosten:

1. Kategorie nur mit individuellen Kosten wie Renten, Subventionen/Beihilfen, Bestattungskosten, Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall, Prothesen, Transportkosten
2. Kategorie mit individuellen und Overhead-Kosten wie Unfallheilbehandlung nach dem Unfall, Rehabilitation und medizinische Gutachten
3. Kategorie mit Overhead-Kosten wie Prävention, administrative Kosten, Abschreibungen, sonstige betriebliche Aufwendungen und finanzielle Aufwendungen

Zusätzliche Parameter, die jährlich angepasst werden, fließen in die Berechnung ein: Inflationsraten, Verbraucherpreisindex, Abzinsungssätze, Zeit, Daten aus der Sterbetafel, wirtschaftliche Risikoklassen pro Branche, Prognosen von Bildungsgrad, Wiederverheiratung und Einkommenstabellen. Im Zeitraum von 2010 bis 2015 machten den größten Teil der AUVA-Folgekosten im ersten Jahr nach Arbeitsunfällen mit Handverletzungen die Aufwendungen für die Unfallheilbehandlung (118.687.233 Euro) aus, gefolgt von Entgeltfortzahlungen (23.899.816,34 Euro) und Rentenzahlungen (14.599.126 Euro). Verglichen mit Unfällen, bei denen der restliche Körper betroffen ist, liegt hier der Anteil für die Unfallheilbehandlung weitaus höher (427.675.200 Euro). Rund 25 % der lebenslangen Folgekosten bei der Körperregion Hand entfallen auf Rentenzahlungen, hingegen sind es beim restlichen Körper etwa 40 %. „Wir wissen auch über jene Kosten Bescheid, die davon abhängig sind, welcher Teil der Hand verletzt wurde“, erklärt Mag. Beate Mayer, Leitung der Abteilung Statistik der AUVA und ergänzt: „Die durchschnittlichen lebenslangen Unfallkosten betragen zum Beispiel bei einem Finger 5.983,90 Euro, bei Daumen und einem Finger 35.327,34 Euro, bei mehreren Fingern 22.090,83 Euro, hingegen bei der gesamten Hand nur 7.963,58 Euro.“ Im Jahr 2015 lagen die durchschnittlichen Kosten pro Unfall bei 60.837,89 Euro, wobei traumatische Amputationen – davon mussten im Jahr 2015 zehn durchgeführt werden – mit durchschnittlich 841.531,61 Euro zu Buche schlagen. Fazit der Expertin: „Je mehr Teile betroffen sind, desto teurer sind die Unfallkosten.“

Eine Betrachtung nach Unfallhergängen zeigt, dass die meisten Unfälle dadurch verursacht werden, dass eine Hand in eine Maschine gerät, allen voran Schmiedepressen, Förderschnecken, Kreissägen, Fräsmaschinen, Heizgeräte oder die Kette eines Lattenaufzugs. „Analysiert werden der Arbeitsprozess, die Arbeitsumgebung und der Unfallhergang selbst“, sagt Mayer. Beantwortet werden auch die Fragen, was jemand zum Unfallzeitpunkt getan hat und womit, was an der Situation „anders“ als geplant war und nicht funktioniert hat. Relevante Kennzahlen sind die Anzahl meldepflichtiger Unfälle, die Anzahl der Dienstnehmer, die Unfallraten, die Ausfallstage sowie die Unfallfolgekosten.

DI Georg Effenberger, Abteilungsleiter Unfallverhütung und Berufskrankheitenbekämpfung in der AUVA, plädiert ebenfalls für eine intensive Datenanalyse im Sinne einer besseren Prävention: „Je besser wir die vorhandenen Daten aufarbeiten, desto größer werden die Erfolge in der Vermeidung von komplexen Handverletzungen sein. Ich bin überzeugt, dass sich das sowohl für die Betriebe als auch die Sozialversicherungsträger und die gesamte Volkswirtschaft rechnet. Dieses Bewusstsein muss noch weiter geschärft werden.“

Zusammenfassung

Die Hände sind das wichtigste „Werkzeug“ des Menschen, Handverletzungen haben daher nicht nur schwerwiegende Folgen für die verletzte Person, sondern verursachen auch hohe Kosten. Mit Fragen der Handchirurgie beschäftigte sich vor Kurzem ein Symposium in Wien.